Ulcères veineux

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Physiopathologie

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La physiopathologie de l'ulcère de jambe veineux pur est une hypertension veineuse ambulatoire qui peut être secondaire à :

• des reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices dans la maladie veineuse essentielle) ;

• des reflux dans les veines profondes et/ou à une obstruction dans les veines profondes (étiologie post-thrombotique) ;

• et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet.

L'hypertension veineuse ambulatoire conduit à des anomalies de la microcirculation et à une souffrance tissulaire, comme en témoignent les troubles trophiques d'insuffisance veineuse.

Sur ces téguments fragilisés, un simple petit traumatisme peut être à l'origine de l'ulcère.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Diagnostique

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L'examen clinique détermine :

• le nombre d'ulcères unique ou multiple ;

• la taille ;

• le siège : sus- et rétro malléolaire interne, malléolaire externe, face antéro-externe de jambe, distal (orteils)… et le caractère uni- ou bilatéral ;

• le fond : propre ou sur-infecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d'un enduit jaunâtre adhérent (fibrine) ;

• importance de l'exsudat ;

• la nature des bords : bords souples au même niveau que l'ulcère (bon pronostic) ; ou au contraire durs et faisant saillie au-dessus de l'ulcère.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le diagnostic est évoqué sur l'interrogatoire (antécédent de phlébite) et l'examen du malade par la présence de varices, de modifications cutanées autour de l'ulcère évoquant la maladie veineuse (dermite, hypodermites,..).

L'ulcère est évocateur lorsqu'il est unique, de grande taille, siégeant dans le tiers inférieur de la jambe , surtout s'il est derrière la malléole. Il est en général peu douloureux.

C'est l'examen échographique et Doppler du réseau veineux qui fait le diagnostic et montre le type de lésion : reflux dans une veine superficielle ou profonde, obstruction veineuse par la présence d'un caillot résiduel d'une ancienne phlébite.

La présence des pouls et un index de pression (rapport de la pression au bras sur la pression à la cheville) entre 0.9 et 1.3 laisser penser a un ulcère veineux

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Traitement étiologique

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Le traitement étiologique est indispensable lors de toute prise en charge d'un ulcère. Il peut permettre une amélioration significative des performances hémodynamiques et la limitation du risque de récidive.

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1- Compression

La compression est toujours de mise, pour lutter contre l'œdème en limitant le reflux par un effet mécanique. Une compression à haut niveau de pression est recommandée (30 à 40 mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8 et 1,3. Il faut :

• favoriser les compressions multicouches ;

• obtenir une bonne observance ;

• respecter les règles de bonne utilisation de la compression.

 

2- Chirurgie

Il est nécessaire d'opérer les insuffisances veineuses superficielles en l'absence d'obstruction et de reflux veineux profond axial total.

Il faut envisager les recours aux greffes en pastilles ou en filet si l'ulcère résiste aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou si l'ulcère est de grande taille > 10cm2.

 

3- Physiothérapie

La rééducation de la marche et la mobilisation de l'articulation tibio-tarsienne sont un complément thérapeutique nécessaire pour la vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire.

 

4- Veinotoniques

Ils ont peu d’intérêt à ce stade mais peuvent agir sur les symptômes.

 

5- Crénothérapie

Il s'agit d'un traitement d'appoint.

 

6- Insuffisance veineuse profonde

La compression est le traitement de première intention associé au traitement de l'insuffisance veineuse superficielle. Les indications d'intervention sur les voies veineuses profondes sont rares (2eme intention, atteinte sus-inguinale, après avis spécialisé).

 

Traitement général 

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• Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

• Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique…), et prescrire si besoin des antalgiques selon la classification de l'OMS, en particulier avant les soins.

• Hygiène de vie.

• Traiter les facteurs de risques et/ou des comorbidités : arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire en particulier en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes.

• Prise en compte du contexte social et gériatrique.

 

Traitement local de l’ulcère

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Il comprend trois phases.

À chaque phase, la réalisation des soins locaux et leur efficacité sont étroitement subordonnées à une bonne coopération entre le médecin et le personnel infirmier.

 

1 Phase de détersion

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Cette phase débute par un nettoyage de l'ulcère par bains ou par toilettages ; l'utilisation systématique d'antiseptiques n'est pas indiquée en l'absence d'infection déclarée. La détersion proprement dite a pour objectif d'enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère. Elle est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d'une anesthésie locale, parfois même en cas de douleurs trop importantes sous anesthésie locorégionale. Certains topiques peuvent être utilisés à ce stade : alginates et hydrogels, qui peuvent être laissés en place 48 à 72 heures selon le suintement de la plaie et en l'absence d'infection patente.

 

2 Phase de bourgeonnement

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Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :

• les pansements gras, en évitant les produits contenant des substances sensibilisantes (tel le baume du Pérou) ;

• les hydrocolloïdes  

• les alginates de calcium (qui ont en plus une activité hémostatique).

 

3 Phase de réépithélialisation

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Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment. Il peut être proposé des greffes en pastilles  ou en résille qui vont avoir un effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation. Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille (> 10 cm2) et les ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.

 

 

 

 

 

 

 

 

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