L'ulcère mixte à prédominance veineuse

​

Physiopathologie

 

L'ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s'accompagnant d'une AOMI modérée qui n'explique pas à elle seule la présence de l'ulcère.

La physiopathologie de la microangiopathie veineuse est encore mal élucidée :

• capillaires cutanés dilatés, et raréfiés ;

• la destruction capillaire semble due à une adhésion et à une activation des leucocytes dans la microcirculation avec production de radicaux libres et d'enzymes toxiques pour le capillaire et pour le tissu interstitiel ;

• l'hypothèse d'un manchon de fibrine péricapillaire gênant la diffusion de l'oxygène est moins probable ;

• d'autres mécanismes sont invoqués : piégeage des facteurs de croissance réduisant les capacités de cicatrisation de la peau, dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème ;

• une microangiopathie lymphatique par surcharge secondaire à la fuite capillaire est souvent associée.

​

Diagnostique

​

L'examen clinique détermine :

• le nombre d'ulcères unique ou multiple ;

• la taille ;

• le siège : sus- et rétro malléolaire interne, malléolaire externe, face antéro-externe de jambe, distal (orteils)… et le caractère uni- ou bilatéral ;

• le fond : propre ou sur-infecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d'un enduit jaunâtre adhérent (fibrine) voire d'une zone nécrotique noirâtre,

• importance de l'exsudat ;

• la nature des bords : bords souples au même niveau que l'ulcère (bon pronostic) ; ou au contraire durs et faisant saillie au-dessus de l'ulcère.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lorsque lors de l'interrogatoire et à l'examen, on trouve à la fois des signes d'ulcère veineux (antécédent de phlébite, présence de varices,hypodermite...) et d'ulcère artériel (abolition des pouls, douleur à la marche...). Le but sera d'identifier la principale pathologie responsable de l'ulcère pour la traiter en priorité.

On peut analyser les composantes veineuses et artérielles de l'ulcère, en utilisant l'échographie, le Doppler et la mesure de l'index de pression. Généralement les patients atteint d'un ulcère mixte a prédominance veineuse auront un IPS compris entre 0.6 et 0.8.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans un ulcère mixte, on cherche à identifier la principale pathologie responsable de l'ulcère pour la traiter en priorité.
Lorsque lésions artérielles et veineuses sont peu importantes, il ne faut pas négliger l'existence d'une autre cause qu'il faut rechercher : ulcère capillaritique ou maladie systémique.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

​

​

​

​

​

Traitement étiologique

​

Il faut :

• prendre en charge l'AOMI ;

• adapter la compression, si elle est autorisée (IPS est < 0,8 ou > 1,3) en diminuant la pression sous 30mmHg et en utilisant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale spécialisée.

​

Traitement général

​

• Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

• Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique…), et prescrire si besoin des antalgiques selon la classification de l'OMS, en particulier avant les soins.

• Hygiène de vie.

• Traiter les facteurs de risques et/ou des comorbidités : arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire en particulier en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes.

• Prise en compte du contexte social et gériatrique.

​

Traitement local de l’ulcère

​

Il comprend trois phases.

À chaque phase, la réalisation des soins locaux et leur efficacité sont étroitement subordonnées à une bonne coopération entre le médecin et le personnel infirmier.

 

1 Phase de détersion

​

Cette phase débute par un nettoyage de l'ulcère par bains ou par toilettages ; l'utilisation systématique d'antiseptiques n'est pas indiquée en l'absence d'infection déclarée. La détersion proprement dite a pour objectif d'enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère. Elle est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d'une anesthésie locale, parfois même en cas de douleurs trop importantes sous anesthésie locorégionale. Certains topiques peuvent être utilisés à ce stade : alginates et hydrogels, qui peuvent être laissés en place 48 à 72 heures selon le suintement de la plaie et en l'absence d'infection patente.

 

2 Phase de bourgeonnement

​

Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :

•  les pansements gras, en évitant les produits contenant des substances sensibilisantes (tel le baume du Pérou) ;

•  les hydrocolloïdes  

•  les alginates de calcium (qui ont en plus une activité hémostatique).

 

3 Phase de réépithélialisation

​

Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment. Il peut être proposé des greffes en pastilles  ou en résille qui vont avoir un effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation. Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille (> 10 cm2) et les ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.

​

​