Ulcères artériels

 

Physiopathologie

 

Les lésions cutanées observées sont directement en rapport avec l'ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.

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Diagnostique

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L'examen clinique détermine :

• le nombre d'ulcères unique ou multiple ;

• la taille ;

• le siège : sus- et rétro malléolaire interne, malléolaire externe, face antéro-externe de jambe, distal (orteils)… et le caractère uni- ou bilatéral ;

• le fond : propre ou sur-infecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d'un enduit jaunâtre adhérent (fibrine) voire d'une zone nécrotique noirâtre ;

• importance de l'exsudat ;

• la nature des bords : bords souples au même niveau que l'ulcère (bon pronostic) ; ou au contraire durs et faisant saillie au-dessus de l'ulcère;

• importance de l'exsudat ;

• la nature des bords : bords souples au même niveau que l'ulcère (bon pronostic) ; ou au contraire durs et faisant saillie au-dessus de l'ulcère.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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L'origine artérielle est évoquée par l'interrogatoire (recherche des facteurs de risque vasculaires et de douleurs du mollet à la marche) et l'examen du malade par l'absence des pouls, la présence de souffles vasculaires.

L'ulcère est évocateur lorsqu'il est unique ou multiple, à l'emporte-pièce, de topographie suspendue. La peau péri-ulcéreuse est lisse, froide, dépilée. La douleur est intense

C'est l'examen échographique et Doppler qui montre le type de lésion : obstruction artérielle, surcharge artérielle (par exemple au niveau de l'aorte) à l'origine d'une migration d'embols. La mesure de l'index de pression (rapport de la pression au bras sur la pression à la cheville) signe l'insuffisance artérielle lorsqu'il est inférieur à 0.9.

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Si besoin, un echo-doppler veineux éliminera une origine veineuse post-thrombotique.

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Traitement étiologique

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Traitement médical

Le traitement médical comprend les vasodilatateurs et les analogues de la prostacycline ; la prostacycline est indiquée en cas d'ischémie grave avec contre-indication chirurgicale.

 

Traitement chirurgical

Il s'agit des techniques de désobstruction, de pontage, de sympathectomie. Les indications chirurgicales se posent en fonction des résultats des examens radiologiques.

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Traitement général

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• Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

• Traiter la douleur en fonction de la cause (traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique…), et prescrire si besoin des antalgiques selon la classification de l'OMS, en particulier avant les soins.

• Hygiène de vie.

• Traiter les facteurs de risques et/ou des comorbidités : arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin, activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire en particulier en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes.

• Prise en compte du contexte social et gériatrique.

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Traitement local de l'ulcère

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Il comprend trois phases.

À chaque phase, la réalisation des soins locaux et leur efficacité sont étroitement subordonnées à une bonne coopération entre le médecin et le personnel infirmier.

 

1 Phase de détersion

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Cette phase débute par un nettoyage de l'ulcère par bains ou par toilettages ; l'utilisation systématique d'antiseptiques n'est pas indiquée en l'absence d'infection déclarée. La détersion proprement dite a pour objectif d'enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère. Elle est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d'une anesthésie locale, parfois même en cas de douleurs trop importantes sous anesthésie locorégionale. Certains topiques peuvent être utilisés à ce stade : alginates et hydrogels, qui peuvent être laissés en place 48 à 72 heures selon le suintement de la plaie et en l'absence d'infection patente.

 

2 Phase de bourgeonnement

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Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :

• les pansements gras, en évitant les produits contenant des substances sensibilisantes (tel le baume du Pérou) ;

• les hydrocolloïdes  

• les alginates de calcium (qui ont en plus une activité hémostatique).

 

3 Phase de réépithélialisation

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Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment. Il peut être proposé des greffes en pastilles  ou en résille qui vont avoir un effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation. Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille (> 10 cm2) et les ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.

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