Les plaies chirurgicales

​

​

Prise en charge de la plaie en fonction du risque infectieux

​

Facteurs favorisant l’infection d’une plaie

 

- Facteurs locaux :  Promiscuité et mauvaise hygiène, macération, altération de la peau péri-lésionnelle...

- Facteurs généraux.

- Résistance de l’hôte.

- Massivité et pouvoir pathogène intrinsèque de l'agent contaminant.

- La densité des germes varie selon les localisations (plus importantes au niveau des régions humides, des plis, des follicules pileux,  glandes sébacées et sudoripares).

​

L’objectif de la prise en charge des plaies chirurgicales et autres est de créer les conditions optimales pour une cicatrisation rapide et éviter ainsi les risques infectieux.

Outre les recommandations telles que : lutter contre la dénutrition, éviter alcool et tabac, traiter les pathologies type diabète, insuffisance rénale… il faut également nettoyer la plaie, pratiquer une détersion mécanique des débris nécrosés ou fibrineux et utiliser les bons pansements.  

​

Les  différents niveaux du risque infectieux :

​

- Risque infectieux faible : Atteinte superficielle de la peau primitivement intacte : par exemple : suture simple sur plaie traumatique, incision chirurgicale, endoscopie interventionnelle, escarre stade II ou ulcère veineux de jambe.

​

- Risque infectieux modéré : Ouverture de la peau ou traversée d’une zone qui possède une flore saprophyte. : Fixateur externe, cicatrice post-opératoire avec lame, drain, mèche ou stomie récente suturée…Escarre stade III, atteinte des tissus mous (fascia, muscles) et/ou des tendons ou ulcère artériel avec colonisation physiologique .

​

- Risque infectieux élevé : Ouverture de la peau avec mise à nu des couches profondes (organes nobles, tendons, os…) : plaies traumatiques multiples ou délabrées avec perte de substance importante, plaies chirurgicales comportant de multiples portes d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure), moignon d’amputation ouvert, pansements de greffe, de lambeau, plaies infectée ou escarre stade IV (atteinte profonde des muscles, tendons, os), ulcère de taille importante ou plaie cancéreuse.

​

Conduite a tenir dans la gestion de la plaie en fonction du risque infectieux

​

Soin de plaie aiguë à faible risque infectieux

Ex : Cicatrice post-op, simple et suturée, agrafes, fils

Premier pansement :

Sur prescription médicale.

Pas d’argument scientifique pour recommander le moment du premier pansement par rapport à l’intervention: de 24 h à 10 jours selon le type de chirurgie et l’avis de l’opérateur.

Par exemple : 48 heures après une intervention chirurgicale avec ouverture , 24 heures après une intervention endoscopique Pansements les jours suivants sur prescription médicale.

Exemple de fréquence proposée : 2 fois par semaine en l’absence de complications jusqu’à cicatrisation complete et l’arrêt du pansement.

Matériels:

Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles

Nettoyer avec du serum physiologique puis sécher par tamponnement  avant l’application du pansement

Ne pas appliquer d’antiseptique .

Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un pansement de protection (de recouvrement) pour une plaie post-opératoire. Mais des situations de soins peuvent le nécessiter: exposition au soleil, localisation de la plaie et besoin du confort du patient (miettes, sable, souillures, frottement des vêtements).

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Soin des plaies a risque infectieux modéré

Risque lié à une ouverture ou une traversée d’une zone possédant une flore bactérienne saprophyte (risque endogène).

Risque supplémentaire de transmission croisée de la plaie (risque exogène) soit par une technique aseptique insuffisante, soit par un défaut d’hygiène du patient. -

Ex: Fixateurs externes, cicatrice post-op avec lame, drain, mèche...

Premier pansement :

Sur prescription médicale.

Exemple de fréquence : Premier pansement 24 ou 48 heures après l'intervention et pansements suivants 2 fois par semaine en l'absence de complications.

Materiels:

Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles

Nettoyer au serum physiologique puis sécher par tamponnement  avant l’application du pansement

Antiseptique sur prescription médicale : Chlorhexidine aqueuse ou associée.

L’iode a un effet oxydant à l’état natif (alcool iodé) pour les matériaux métalliques tels que les fixateurs externes.

Pansement primaire et pansement secondaire adaptés aux drains, mèches ou poches.

Le niveau de risque infectieux n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de protection autour des sites d'insertion des fixateurs externes en l’absence d’écoulement

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

Traçabilité, surveillance et suivi

Signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur, rougeur, Aspect et quantité des exsudats à la sortie des orifices

Fiche de suivi

Allergie possible à l'adhésif (poches, ou des sparadraps)

Pour les fixateurs : vérification systématique de la propreté du fixateur. (vernis chirurgical type Ercefilm® est parfois posé en peropératoire pour protéger tous les sites d’insertion des fixateurs. Il ne doit pas être lors des soins post-opératoires)

Prélèvements microbiologiques en cas de signes cliniques d'infection

​

Soins des plaies a risque infectieux élevé

Risques endogène et exogène majorés. Plaie ouverte avec mise à nu des couches profondes avec ou sans infection superficielle ou profonde.

Risque de contamination exogène particulièrement redouté lors du soin…

Risque maximal de transmission croisée entre deux patients.

Ex: Perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon d’amputation ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies infectées.

Premier pansement:

Selon la prescription médicale et selon le type de pansement utilisé;

Une plaie infectée doit être soignée tous les jours.

Un isolement septique peut être indiqué selon le germe et le risque de transmission croisée : isolement technique ou géographique, sur prescription médicale avec indication de début et fin.

Materiels:

Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles

Nettoyer avec du serum physiologique ou de l’eau stérile selon la demande du patient (douleur), puis sécher par tamponnement  avant l’application du pansement

Pas d’eau stérile pour les pansements de greffes et de lambeaux car risque de lyse cellulaire.

Antiseptique : sur prescription médicale

Pansements primaires et secondaires stériles.

​

Traçabilité, surveillance et suivi

​

Fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial et évolution, superficie, profondeur, couleur (code), odeur, écoulement ; aspect de la peau péri lésionnelle ; type de pansement utilisé, photographies possibles pour le suivi

Hémocultures si frissons et Température supérieure ou égale à 38,5°C ou inferieure ou égale à 36°C (prescription médicale) Prélèvements microbiologiques inutiles si évolution favorable ; utiles pour contrôler l’efficacité du traitement : à effectuer 15 jours après le début de celui-ci .

L’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’est pas démontrée.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​