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LA PRISE EN CHARGE D'UNE PLAIE

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Une plaie est une interruption de l’intégrité du revêtement cutané. D'étiologies très diverses. Le plus souvent d’origine traumatique, thermique ou chimique, les plaies peuvent aussi résulter d'une pathologie évolutive pré existante.

Elle peut être aigu ou chronique (au delà de 6 semaines)

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BILAN INITIAL

A – INTERROGATOIRE

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Le bilan initial commence par un interrogatoire rigoureux. Il faut préciser les éléments qui peuvent avoir une importance dans la prise en charge thérapeutique :

- Heure du traumatisme (délai de 12h fixé comme limite raisonnable de réparation primaire)

- Circonstance de l'accident, corps étrangers

- âge,

-profession,

- accident du travail ou non

- antécédents, en particulier terrain vasculaire, tabagisme, diabète, allergies, ulcère gastro-duodénal, immunodepression…

- vérification de la vaccination anti-tétanique.

- Caractère franc ou contus

-aigu ou chronique 

- piqûres ou morsures

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B - EXAMEN DE LA PLAIE

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- patient allongé, confortablement installé dans une pièce bien éclairée
- siège : orifice naturel, mobile , articulaire

- cutané / muqueux / zone frontière

- taille et profondeur +++

- caractère franc ou contus de la plaie

- évolution et antecedant de soin de la plaie

- vitalité tissulaire

- signe d’infection
Exsudat

– quantité (faible modéré abondant )

– qualité (séreux, sanguinolent ou purulent)
Code couleur

– Echelle colorimétrique de 5 couleurs permet de décrire les plaies 

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Description de plaie:

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EPITHELIALISEE: Plaie recouverte d’un épithélium fragile Aspect lisse rosé et nacré

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GRANULEUSE: Plaie rouge, bien vascularisée d’apparence granuleuse – signe d’angiogenèse active

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FIBRINEUSE: Plaie recouverte de tissu jaunâtre, plus ou moins adhérent au lit de la plaie

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FIBREUSE: Plaie recouverte de tissu blanchâtre adhérent correspondant à du tissu fibreux dévascularisé, atone

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NECROTIQUE:

Sèche croute noire, cartonnée, « momifiée »

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Humide : nécrose brune, verdâtre, luisante, molle pourtours inflammatoires

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Deux types de cicatrisation :

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- primaire :

La cicatrisation primaire se produit généralement dans le cas de plaies aseptiques ou de blessures récentes. Les berges de la plaie possèdent des bords lisses et rapprochés. La cicatrisation primaire se produit par exemple après une incision chirurgicale dans laquelle les berges de la plaie sont reliées par la suture. En général, ce type de plaie cicatrise en 6 à 8 jours

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- secondaire :

La plaie ne peut pas être refermée par une fermeture primaire. Le risque d'infection est grandement augmenté par la perte de tissu partiellement grande ou par une infection qui s'est déjà déclarée. La cicatrisation de ce type de plaie conduit souvent à une cicatrice. La cicatrisation secondaire se produit par exemple dans les plaies aiguës avec grande perte de tissu, lorsque la fermeture primaire n'est pas possible, ou dans les plaies chroniques.

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Les différentes phases de la cicatrisation

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La peau est un organe qui participe à la protection du corps et à la régulation des échanges avec l’extérieur. Toute effraction cutanée entraine une cascade de réactions biologiques dont le but est de rétablir au plus vite et au mieux ces fonctions.

 

La cicatrisation secondaire d’une plaie se déroule en 3 phases :

- La détersion.

- Le bourgeonnement.

- L’épithélialisation.

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• Phase 1 : La détersion.

But : éliminer tous les tissus dévitalisés.

Doit être la plus courte possible, la plus complète et la moins traumatique pour le sujet.

Différentes cellules de la détersion :

* Polynucléaires neutrophiles : phagocytose.

* Monocytes : deviennent macrophages dans les tissus.

* Lymphocytes : réaction immunitaire spécifique.

Présence également de bactéries dans la plaie :

Bactériocycle.

Sécrétion par les macrophages de facteurs de croissance ou cytokines:  TNF.  TGF béta.  Béta FGF.

=>prolifération des fibroblastes.

=>production de collagène.

=>formation du tissu de granulation aboutissant à la phase de bourgeonnement.

Présence d’un exsudat :

* qui correspond à l’ensemble des liquides produits par la plaie.

* effet bénéfique pour la cicatrisation de la plaie.

La contamination de la plaie en voie de détersion par les germes de la peau est :

* physiologique.

* constante.

* N’est pas pathogène.

Donc :

- pas de prélèvements bactériologiques.

- pas d’antiseptiques.

- pas d’antibiotiques.

Autres types de détersion :

- Détersion mécanique :

* ciseaux.

* curette.

* lavage au jet d’eau.

- Détersion chirurgicale : au bloc opératoire.

- Détersion enzymatique : pommade contenant des enzymes protéolytiques.

 

• Phase 2 : Le bourgeonnement.

Apparition d’une néovascularisation et comblement de la plaie par un tissu conjonctif jeune :

- La néovascularisation : (Angiogenese)

Migration des cellules endothéliales, a partir des vaisseaux sains des berges, sous la dépendance de facteurs de croissance, facilitée par les composants de la MEC(matrice extracellulaire).

- Rôle des protéases enzymes.

- Favorisée par l’hypoxie tissulaire de la plaie.

L'angiogénèse aboutit à la formation d’un réseau vasculaire indifférencié :

Bourgeon charnu : => Correspond à un axe vasculaire sur lequel se greffent des fibroblastes entourés de la MEC ce qui va donner le futur tissu conjonctif. => Arrêt de la prolifération des fibroblastes et début de l’épidermisation.

- Modification de l’exsudat :

- Fluide et transparent.

- Riche en facteurs de croissance.

- Disparition des cellules de l’inflammation.

- Réapparition des Gram +, habituels de la peau.

-Le comblement de la plaie :

* Facteurs de croissance (secrétés par les macrophages) : Mobilisation et multiplication des fibroblastes adjacents.

* Fibroblastes : Elaboration d’une matrice extracellulaire :

- Protéines fibreuses (collagène, fibronectine).

- Substance fondamentale (protéoglycanes). Sécrétion d’enzymes protéolytiques (métalloprotéinases)

* Collagéne :

- Initialement de type 3 (non mature) puis remplacé par du collagène de type 1 (mature).

- Tissu peu élastique et plus fragile que le tissu original car il n’y a pas d’élastine au début.

 - La rétraction de la plaie :

* Fibroblastes => Myofibroblastes ( avec myofibrilles contractiles dans le cytoplasme). => Contraction de la plaie. Diminution de la surface. Accélération de la fermeture.

 

•  Phase 3 : L’épithélialisation.

- Centripète à partir des bords de la plaie.

- Migration et prolifération des kératinocytes de la couche basale.

- Néokératinocytes :

* Forment une membrane provisoire.

* Migrent les uns après les autres en une seule couche cellulaire.

- S’arrête quand les kératinocytes d’une berge rencontrent ceux de l’autre berge de la plaie.

 => Formation d’une membrane basale définitive avec prolifération en épaisseur pour redonner un épiderme normal.

=> Arrêt de la croissance du tissu de granulation.

=> Apoptose des fibroblastes et donc arrêt du processus de bourgeonnement.

=> Si absence d’arrêt (pathologique) :

* Fibrose.

* Cicatrices hypertrophiques.

 

Facteurs d’influence sur la cicatrisation

• Facteurs généraux :

- Malnutrition (carence en albumine, fer, zinc, vitamine C) .

- Age (diminution des processus de réparation).

- Diabète.

- Obésité.

- Tabagisme (hypo vascularisation).

- Iatrogénie : immunosuppresseurs, anti- inflammatoires…

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•  Facteurs locaux :

- Localisation de la plaie.

- Environnement de la plaie.

- Hydratation de la plaie.

- Degré de contamination de la plaie.

- Corps étrangers

- Vascularisation de la plaie : une bonne vascularisation est essentielle pour une bonne cicatrisation.

 

Prise en charge thérapeutique

Mesures générales :

- Education du patient et de son entourage.

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- Prise en charge de la douleur : essentielle +++.

* Douleur de fond.

* Douleurs lors des soins (mesures pharmacologiques et non pharmacologiques).

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- Laver la plaie et la peau adjacente :

* Avec de l’eau ou du sérum physiologique et un détergent.

* Rincer la plaie.

* Sécher la peau périphérique pour éviter la macération.

Geste très important qui permet l’évaluation des lésions. Ces mesures s’appliquent à toutes les phases de la cicatrisation, d’autres sont spécifiques à chacune d’entre elles.

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• Phase de détersion.

1) Nettoyer et débrider : différents types de débridement :

* Débridement mécanique :

- mise à plat de la plaie.

- élimination des tissus dévitalisées (curette, ciseaux, bistouri…).

- lavage sous pression.

- rinçage de la plaie : toujours!

* Débridement chirurgical :

dans certaines situations (surinfection, soins très douloureux, surface importante, fistules…)      

* Débridement autolytique :processus physiologique.

- « Aide » au processus naturel par maintien d’un microclimat humide.

* Débridement enzymatique.

* Débridement osmotique.

* Débridement biomécanique.

 

 2) Pansement :

- Rôle : maintenir la plaie dans un environnement physique le plus favorable à chaque étape de la cicatrisation.

- Choix : dépend de 2 critères :

* Quantité d’exsudat.

* Aspect du lit de la plaie.

 - 3 situations au cours de cette phase de détersion :

* Plaie très exsudative et /ou cavitaire : Alginates ou Hydrofibres.

* Plaie modérément exsudative et plane : Hydrocolloïde, alginate...

* Plaie sèche en phase de détersion : Hydrogels.

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•  Phase de granulation.

- Les soins spécifiques à cette phase ne débutent que si la détersion est obtenue à 100%.

- Bourgeon régulier : Hydrocellulaires.

* Moins absorbants et moins adhérents à la plaie que les Alginates.

* Respectent le bourgeon néoformé.

* Peuvent être appliqués jusqu’à cicatrisation complète.

* Renouvelés tous les 3 à 8 jours.

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- Plaie très exsudative et détergée : Alginates.

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• -Cas particuliers :

* Hyperbourgeonnement simple : indication temporaire des corticoïdes.

* Hyperbourgeonnement friable, hémorragique, plus ou moins purulent :

- Surement une surinfection.

- Pansement à l’argent

* Bourgeon atone, grisâtre : défaut d’angiogénèse.

- Gratter tout le bourgeon.

- Relancer la cicatrisation avec un Hydrogel.

 

• Phase d’épithélialisation.

- Mesures communes : * Hygiène. * Lavage. * Séchage.

- Pansements :

* Interfaces  

*Hydrocolloïde

* Films en polyuréthane : Pour les plaies en voie d’épidermisation presque sèches. 

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