L' Escarre

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L’escarre est une lésion d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre le support sur lequel repose le sujet et les saillies osseuses.

Lorsque la pression exercée sur une zone est supérieure à la pression capillaire des tissus, l’ischémie commence.

Si l’ischémie n’est pas levée par un changement de position, une mort tissulaire (nécrose) apparaît.

Une pression « modérée » longue est plus dangereuse qu’une pression forte et courte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Toute personne a mobilité réduite, quel que soit son état de santé pourrait développer des escarres, plus ou moins grave en fonction de différents facteurs.

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Les escarres sont évitables

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La localisation des escarres

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Les causes / facteurs de risques: 

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EXTRINSEQUES : locaux, indépendants du patient

 

Pression directe (muscle+++, peau+)

La plupart des plaies graves et profondes sont causées par une pression trop importante aux endroits où il y a des os à fleur de peau.

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Le cisaillement :

Certaines plaies sont causées par des cisaillements (les couches de la peau glissent les une sur les autres et “cassent” les vaisseaux sanguins) comme, par exemple, lorsque le patient glisse dans son fauteuil et s’ouvre la peau de manière superficielle (excoriation = plaie légère qui ne concerne que la peau).

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La friction :

Certaines plaies, plus superficielles et moins graves sont causées par des frictions. Par exemple, les talons qui sont frottés contre les draps et apparaissent comme une cloche d’eau (= phlyctène).

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Macération

L'humidité est souvent liée à l'incontinence, mais aussi à la transpiration, à la fièvre, à des écoulements divers. Elle prédispose au développement de l'escarre en raison de la macération.

 

INTRINSEQUES : généraux, liés à l’état du patient

 

Age

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Etat général (anémie, infection)+++

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Dénutrition et déshydratation +++

Les malades dénutris, mal nourris, déshydratés, cachectiques, ont plus de risques de développer des escarres. L'hypoalbuminémie est un indicateur de malnutrition.
Il faut évaluer l'état nutritionnel des malades à risque, et ayant des escarres. Une insuffisance des apports hydriques et alimentaires doit être corrigée, qu'elle soit détectée par des mesures biologiques ou par l'observation d'une incapacité du malade à se nourrir.

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Pathologie neurologique  / immobilisation

Tout malade immobilisé (au lit ou au fauteuil) de façon prolongée et dans l'incapacité de se mobiliser est susceptible d'avoir des escarres. Les malades ayant des troubles de la conscience (coma, agitation...), des troubles moteurs et/ou sensitifs d'origine traumatique (fractures du bassin, des membres inférieurs, du rachis...), des troubles neurologiques d'origine centrale ou périphérique (accident vasculaire cérébral, hémiplégie, blessés médullaires...) ont une perception diminuée voire nulle de la douleur et de l'inconfort .

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Pathologie vasculaire (artériopathie)+++

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 L'incontinence urinaire et fécale
L'urine et les selles contiennent des substances irritantes pour la peau et favorisent la macération. Elles constituent un risque potentiel de développement d'une escarre

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Les stades de l'escarre (Classification utilisée: NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL 1989)
 

Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, oedeme, induration et l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celle-ci peut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

 

 

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Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

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Complications de l'escarre

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• Septiques locales ou générales (ostéite, arthrite, septicémie, localisation secondaire)

• Fistules urinaires ou digestives

• Troubles respiratoires et cardiaques

• Récidive

• Cancérisation (ulcère de Marjolin: désigne la transformation maligne d'une cicatrice de brûlure ou de toute autre plaie ou ulcération chronique. Le type histologique prédominant reste le carcinome épidermoïde, et il est caractérisé par son agressivité locale, des métastases plus fréquentes, un risque de récurrence et une mortalité plus importante que les carcinomes épidermoïdes classiques )

• Retentissement psychosocial : Désocialisation, troubles psychologiques, maladie lourde et dévalorisante pour le patient ,gêne douloureuse ou morale : altération de la relation à autrui liée à la présence des plaies, à l’écoulement, aux odeurs… sentiment de mort progressive chez le sujet âgé, perte d’autonomie, syndrome dépressif….

• Décès

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La Prévention : Une prioritaire 

Les escarres sont évitables

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Les règles de prévention:

S’appliquent à tout patient estimé à risque, mais visent aussi à éviter la survenue de nouvelles escarres chez les patients déjà porteurs d’escarre

Leur mise en place commence dès l’identification des facteurs de risque

Concernent l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient ainsi que l’entourage

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1- Évaluation du risque d'escarre

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Au moyen du jugement clinique associé à l'utilisation d’une échelle validée d’identification des facteurs de risque. L’élaboration d’une stratégie de prévention adaptée à chaque patient découle de l’évaluation du risque, réalisée dès le premier contact avec le patient. La fréquence de réévaluation du risque est recommandé à chaque changement d’état du patient . Les soignants doivent être entraînés à la reconnaissance des facteurs de risque et formés à l’utilisation d’une échelle d’identification du risque.

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Echelle d’évaluation du risque: Norton, Waterloo, Braden,…

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Echelle waterlow / CLIQUEZ sur la fleche

 

 

 

Surveillance en fonction du niveau de risque
 

Risque faible : surveillance

 

Risque modéré : prévention standard

 

Risque élevé: prévention renforcée

 

​2- Diminuer la pression

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En évitant les appuis prolongés par la mobilisation, la mise au fauteuil, la verticalisation et la reprise de la marche précoces. Des changements de position doivent être planifiés toutes les 2 à 3 heures, voire à une fréquence plus élevée, et les phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités par une installation et une manutention adéquates du patient. Le décubitus latéral oblique à 30° par rapport au plan du lit est à privilégier car il réduit le risque d’escarre trochantérienne.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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3- Utiliser des supports

Comme matelas, surmatelas, coussins de siège,... adaptés au patient en fonction du risque présenté et à son environnement y compris sur les tables de blocs opératoires, les lits de salles de surveillance post interventionnelle et en postopératoire.

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Critères de choix d’un support de lit (recommandations ANAES)

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Surmatelas statique :

Pas d’escarre et risque d’escarre peu élevé et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant < 12 heures/J au lit

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 Matelas statique (Concept 1) :

Idem mais passant < 15 h au lit . Support statique en matériau épousant la forme du corps du patient et répartissant les pressions sur l’ensemble des zones en portance :

matelas de mousse (+++), de mousse et d’air, à eau.

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Surmatelas dynamique (Concept 2)

Antécédent d’escarres ou risque élevé d’escarre et > 15 h au lit. Incapable de bouger seul :

support dynamique travaillant en discontinue avec une pompe électrique

Ex : surmatelas à air alterné type Alternating

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Matelas dynamique (Concept 3) :

Escarre > stade 2 et patient ne pouvant bouger seul au lit. Support dynamique travaillant de façon continue : le patient est en aéro-suspension avec des pressions qui restent partout très faibles :

Ex : matelas et surmatelas à air assurant une aérosuspension type Nimbus, (lit fluidisé type Clinitron), lits à air électriques type Klin air

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4- Observer de manière régulière l’état cutané et les zones à risque

Au moins quotidiennement, à chaque changement de position et lors des soins d’hygiène afin de détecter précocement une altération cutanée. L’observation cutanée doit être associée à une palpation de la peau à la recherche d’une induration ou d’une chaleur, en particulier pour les peaux pigmentées.

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5 -Maintenir l’hygiène de la peau

Eviter la macération par une toilette quotidienne et renouvelée si nécessaire. Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire puisqu’ils diminuent le débit micro-circulatoire moyen. Les massages, frictions, applications de glaçons et d’air chaud sont interdits.

 

6- Assurer un équilibre nutritionnel

En évaluant quantitativement les prises alimentaires. Rechercher une dénutrition

ALBUMINE: 35 à 45 g/litre Temps de demi-vie: 20 jours Permet d’évaluer l’état nutritionnel à long terme

PRE-ALBUMINE : 0,20 à 0,35 g/litre Temps de demi-vie: 2 jours Marqueur précoce de la renutrition

Hydratation: 1,5 l /j. Régime hypercalorique (+ de 2000kcal/j), hyper protidique, riche en vitamine C + Zn. Privilégier la nutrition par voie orale. Rajouter des collations: 10h et 16h

 

7- Favoriser la participation du patient et de son entourage

A la prévention des escarres par une information et des actions éducatives ciblées en fonction du caractère temporaire ou permanent du risque d’escarre (autosurveillance, autosoulèvement). Une démarche d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres dans les établissements de santé, l’élaboration et l’utilisation d’un protocole, l’évaluation des pratiques professionnelles sont recommandées.

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8 - Une transcription des facteurs de risque

Toutes les mesures de prévention mises en œuvre et de l’observation de l’état cutané dans le dossier du patient est utile à la continuité des soins.

 

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LES ERREURS A EVITER

 

Les frictions énergiques : risque de décollement des plans cutanés les uns par rapport aux autres.

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L’alcool à 70° ou l’eau de Cologne : risque de déshydratation de la peau, diminution des défenses naturelles locales.

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L’utilisation des antibiotiques locaux : sélection des germes.

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Les badigeons aux colorants sur les zones atteintes : masquent l’évolution de l’état cutané.

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Le massage à la glace : risque de microthromboses définitives.

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L’utilisation du sèche-cheveux : dessèchement de la peau. risque de brûlures (si troubles de la sensibilité).

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La non-protection des zones en contact : des sondes naso-gastriques, à intubation, de trachéotomie, urinaires ainsi que de leurs dispositifs de fixations.

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Les plâtres, entraves ou pansements trop volumineux ou trop serrés : pouvant être sources d’escarres.

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Les objets hétéroclites abandonnés : dans le lit (seringues, aiguilles, etc...). 

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Les sondes, drains, tubulures ... passant sous les malades.

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Le plat-bassin « oublié » sous le patient.

 

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PRISE EN CHARGE UNE ESCARRE CONSTITUÉE

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Le traitement de l’escarre est à la fois local et général, prenant en compte la personne et la plaie. Le succès du traitement est conditionné par une prise en charge pluridisciplinaire, l’adhésion des soignants à un protocole de soins et la participation active du patient et de son entourage.

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1- Evaluation initiale de la plaie :

 

- Évaluer pour optimiser la prise en charge

- Référence pour les évaluations ultérieures

- Feuille de surveillance spécifique pour chaque malade: nombre d’escarres ; localisation ; stade ; mesure de la surface (calque) profondeur (décollement) ; peau périlésionnelle ; EVA

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2- Evaluer et traiter la douleur

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- Évaluer : douleur présente en continue ou lors des soins? Intensité : EVA complétée de l’observation clinique (faciès, gémissements…)

 - Traiter : antalgiques selon la technique en 3 paliers de l’OMS, sans s’attarder plus de 24 à 48 heures sur un pallier inefficace, voire en utilisant d’emblée un opioïde fort en cas de douleur intense

 - Autres mesures : installation confortable, utilisation de supports, choix des pansements...

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3- Reconnaître si plaie infectée

 

L'infection est à distinguer de la colonisation bactérienne.

La colonisation bactérienne est quasi constante dans les plaies chroniques. Elle est utile à la cicatrisation et doit être contrôlée par un nettoyage et une détersion soigneux des tissus nécrotiques. Les principes d’hygiène et de prévention de la transmission croisée des germes doivent être appliqués.

L’infection d’escarre se caractérise comme suit :

- deux des symptômes doivent être présents : rougeur, sensibilité, gonflement des bords de la plaie, plaie atone, Couleurs spécifiques de la plaie : rouge++, vert (pseudomonas aéruginas) jaune crémeux (staphylocoque) maronâtre (Eschérichia Coli)

- et l’une des observations suivantes : germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration ou biopsie du bord de l’ulcère ; germe isolé par hémoculture. L’infection, suspectée sur des signes locaux, est affirmée au-delà de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture

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Si infecté = INFECTION A traiter

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4- Suppression de l'appui et utilisation d'un support adapté = Décharge inévitable

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5- Corriger les état de dénutrition

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Calories : 35 à 45 Kcal / Kg /j

Glucides : 50 à 55 % de l’apport calorique

Protides : 1.2 à 2.5 g / Kg /j (2 X N)

Vitamine C: 500à 1000 mg /j

Zinc : 25 à 50 mg /j

Apports hydriques : > 1.5 l /j sauf Contre Indication

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6- Traitement local de l'escarre

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Les principes de nettoyage de la plaie et de son pourtour :

Utiliser du sérum physiologique ; il n’y a pas d’indication à l’utilisation d’antiseptiques. La plaie ne doit pas être asséchée. 

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Le traitement de la rougeur persistante  (stade I)

Supprimer la pression en changeant de position toutes les 2 à 3 heures ; utiliser si besoin (urines, macération) un film semi-perméable ou un hydrocolloïde transparent. Pratiquer un effleurage

A PROSCRIRE: Les massages, frictions, colorants ou produits irritants (alcool), applications de glaçons et d’air chaud sont interdits. ·

 

Le traitement de la phlyctène (stade II) :

Suppression de l'appui.

Si séreuse: Percer et évacuer le liquide, nettoyage sérum physiologique et mettre un hydrocolloïde transparent.

A PROSCRIRE: Antibiotique locaux et corticoïdes locaux

Si hémorragique: Découper le toit, nettoyer au sérum physiologique puis hydrocolloide transparent

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Le traitement de l’escarre constituée (stade III et IV) :

Comme pour toute plaie, la cicatrisation suit les 3 étapes suivantes:

La détersion, Le bourgeonnement, L'épidérmisation.

 

La détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses. Elle peut être mécanique (en évitant saignement et douleur);

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Intérêt de la thérapie par pression négative (TPN par VAC) pour la détersion et le bourgeonnement rapide

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NECROSE (stade III)

Suppression de l'appui

Necrose seche: Hydrogel + Hydrocolloide transparent

Nécrose humide: Nettoyage serum physiologique, sécher le pourtour. Détertion de la nécrose: hydrogel + Hydrocolloide+/- mécanique

A PROSCRIRE: Ne pas faire saigner

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ULCERATION (stade III ou IV) en phase de detersion

Suppression de l'appui, nettoyage au serum physiologique.

Si pas d'exsudat: Hydrogel + Hydrocolloide

Si exsudat modéré: Alginate ou Hydrocolloide

Si exsudat excessif: Alginate ou Hydrofibre

Si tunellisation ou décollement: Méche d'alginate ou d'hydrofibre

OU Therapie par pression négative

A PROSCRIRE: Laisser une fistule se refermer, négliger un décollement cutané

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ULCERATION (stade III ou IV) en phase de bourgeonnement

Suppression de l'appui, nettoyage serum physiologique.

Si plaie peu exsudative: Hydrocolloïde

Si plaie exsudative: Hydrocellulaire ou alginate (si hémorragique)

Si hyperbourgeonnement: Corticotulle(à renouveler 1 fois si nécessaire)

Ou Thérapie par pression négative

A PROSCRIRE: Laisser une fistule se refermer, négliger un décollement cutané

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Le recouvrement de la plaie par un pansement permet de maintenir un milieu local favorisant le processus de cicatrisation spontanée. . Le choix du pansement s’appuie en particulier sur l’aspect de la plaie (sèche, exsudative, hémorragique, malodorante), sa couleur (échelle colorielle).

                                                                                             

Le traitement chirurgical :

La chirurgie est nécessaire en cas de nécrose tissulaire importante, d’exposition des axes vasculo-nerveux, des tendons ou des capsules articulaires, d’exposition de l’os et d’infection.

Parage chirurgical en urgence en cas d’abcédation ou de surinfection majeure.

Chirurgie réparatrice de couverture d’escarre dans les cas d'escarres chroniques résistantes à un traitement médical bien conduit
avec patients coopérants autonome, faisant ses transferts, sans problème d’incontinence et avec un équipements (matelas, coussin,…) adaptés.

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La chirurgie est contre-indiquée chez le sujet âgé porteur d’escarres plurifactorielles ainsi qu’en l’absence de mise en place ou d’efficacité des mesures de prévention des récidives.

L'acte chirurgical doit être encadré d’une préparation médicale et de soins postopératoires particulièrement rigoureux.

Ces soins portent sur la surveillance de l’état cutané local, l’aspect de la plaie et des sutures, une mise en décharge en utilisant un support, un équilibre nutritionnel et hydro-électrolytique.

 

Le traitement de l’escarre au stade de soins palliatifs :

La prise en charge des escarres en soins palliatifs nécessite une évaluation, fréquemment renouvelée en équipe, la plus objective possible du pronostic vital du patient et du pronostic de l’escarre.

L’apparition d’escarres le plus souvent multiples traduit une dégradation de l’état général du patient.

Le respect de la personne soignée doit guider les choix thérapeutiques aux différents stades d’évolution de la maladie causale et de l’état général du patient.

Plusieurs objectifs sont poursuivis dans ce contexte où prime l’approche globale et individualisée du patient :

 

- prévenir la survenue de nouvelles escarres;

- limiter au maximum l’extension de l’escarre et éviter les complications et les symptômes inconfortables;

- traiter localement l’escarre en étant attentif au confort du patient ainsi qu’au soulagement de la douleur ;  

- maintenir le patient propre et diminuer au maximum l’inconfort physique et psychique lié à l’escarre.

 

L’utilisation de supports d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre permet la diminution des phénomènes douloureux.

Les décisions concernant le traitement de la maladie, la prise en charge des symptômes, la prévention et le traitement de l’escarre doivent être fondées sur l’analyse du rapport bénéfices risques de chacune des options en termes de capacité à soulager la souffrance et à préserver au maximum la dignité et la qualité de vie de la personne, et sur les préférences du patient.

La coordination des multiples intervenants auprès du patient et la continuité des soins sont essentielles.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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